HACIA LA RECUPERACIÓN DEL CONTEXTO EN EPIDEMIOLOGÍA VARIABLES Y FALACIAS
EN EL ANÁLISIS MULTINIVEL
Ana V. Diez Roux
En sus orígenes, la salud pública
era esencialmente ecológica y relacionaba la salud y la enfermedad con el medio
ambiente y las características de la comunidad
En el siglo XX el aumento de
importancia de las enfermedades crónicas hizo que se buscaran nuevos factores
causales. El interés se desplazó de los factores ambientales a los factores de
nivel individual y la investigación se enfocó hacia las características
comportamentales y biológicas como factores de riesgo de las enfermedades
crónicas.
Partiendo de un modelo de
determinación relativamente vago, holístico, el modelo causal se desplazó hacia
la unicausalidad de la teoría de los gérmenes y hacia la multicausalidad (la
"red de causación") prevalente en la actualidad, en la que se supone
que diversos factores de riesgo, tanto biológicos como conductuales,
interactúan en la causación de la enfermedad.
Esta tendencia que explica los
patrones de salud y enfermedad exclusivamente por las características de los
individuos es análoga a la doctrina del individualismo metodológico en ciencias
sociales. Según esta doctrina, "los hechos referentes a la sociedad y los
fenómenos sociales han de explicarse exclusivamente por las carac- terísticas
de los individuos"
Muchos sociólogos han argüido que
en las vidas de los individuos no sólo influyen sus características personales
sino también las características de los grupos sociales a los que los
individuos pertenecen.
El estudio de los efectos de las
características colectivas o grupales en los resultados a nivel individual ha
sido denominado análisis contextual o análisis "de niveles
múltiples", o multinivel.
Los efectos de las propiedades de
nivel grupal en resultados de nivel individual se han denominado efectos
contextúales.
En epidemiología es menos
habitual que se use y se discuta el análisis multinivel, pero diversos autores
han hecho hincapié en la importancia de incluir variables de nivel macro junto
a variables de nivel individual en los estudios epidemiológicos.
Otros autores han defendido un
nuevo paradigma epidemiológico que enfoca las relaciones internas y externas de
estructuras organizadas en una jerarquía de niveles y que parte de la necesidad
de incorporar esos múltiples niveles al análisis epidemiológico
En los últimos años hubo un
aumento considerable de las publicaciones que resaltan la importancia de las
variables grupales para entender las desigualdades sociales en salud, Se
descubrió que diversas medidas zonales concretas de pobreza o carencias, una
vez considerado el efecto del nivel individual, influyen sobre los resultados
de salud
Una cuestión metodológica
importante que puede surgir cuando el estudio incluye datos de múltiples
niveles es la posibilidad de que los resultados individuales intragrupales que
se analizan puedan estar correlacionados incluso una vez ajustado el efecto de
las variables individuales y grupales.
El análisis multinivel no es
fácil. Plantea numerosos problemas teóricos y metodológicos que todavía están
por resolver. Además, hay que subrayar que la inclusión de variables
contextuales no es indispensable para investigar los determinantes sociales de
la salud. De hecho, muchas hipótesis que consideran las influencias sociales
sobre la salud pueden y deben someterse a contrastación empírica usando datos
de nivel individual.
Paradójicamente, la
epidemiología, que es el estudio de la enfermedad en poblaciones, ha quedado
reducida en gran medida a estudiar los factores de riesgo de enfermedad a nivel
individual. El análisis multinivel es una manera de comenzar a reincorporar una
dimensión poblacional o social a la investigación epidemiológica: la idea de
que factores que operan a nivel de grupos o sociedades afectan la salud de los
individuos dentro de esos grupos exige a los epidemiólogos desarrollar modelos
causales que integren determinantes de nivel macro y micro.
IDEA PRINCIPAL: el análisis multinivel requiere una teoría causal
que integre variables de los niveles micro y macro y explique las relaciones e
interacciones entre niveles.
APORTES DEL AUTOR: La epidemiología, que es el estudio de la
enfermedad en poblaciones, ha quedado reducida en gran medida a estudiar los
factores de riesgo de enfermedad a nivel individual. El análisis multinivel es
una manera de comenzar a reincorporar una dimensión poblacional o social a la
investigación epidemiológica: la idea de que factores que operan a nivel de
grupos o sociedades afectan la salud de los individuos dentro de esos grupos
exige a los epidemiólogos desarrollar modelos causales que integren
determinantes de nivel macro y micro.
MAPA CONCEPTUAL: El estudio de los efectos de las características
colectivas o grupales en los resultados a nivel individual ha sido denominado
análisis contextual o análisis "de niveles múltiples", o multinivel.
Los efectos de las propiedades de
nivel grupal en resultados de nivel individual se han denominado efectos
contextúales.
Las variables que reflejan características
grupales han sido clasificadas en dos tipos básicos variables derivadas y
variables integrales. Las variables derivadas (también llamadas variables
analíticas o agregadas) resumen las características de los individuos del grupo
(como promedios, proporciones o medidas de dispersión; la desviación estándar
de la distribución del ingreso).
Las variables integrales (también
llamadas variables primarias o globales) describen características del grupo
que no derivan de las características de sus miembros (por ejemplo, que existan
o no ciertas regulaciones, que se disponga de atención sanitaria, que exista un
tipo determinado de sistema político, o la densidad de población). Las
variables integrales no tienen análogo a nivel individual.
NOVEDAD CIENTIFICA: Puede ser que estos nuevos modelos exijan ir
más allá de la noción simplista de causalidad de la que se parte en muchas
investigaciones epidemiológicas (11), al incorporar otros niveles de determinación,
como por ejemplo la determinación estructural u holística
La determinación estructural se refiere al
"proceso por el cual la conducta de un individuo (una molécula de un
fluido, una persona en un grupo social) es determinada por la estructura global
de la colectividad a la que pertenece"
CRITICA A LA LECTURA: Una de las críticas principales al análisis
contextual se refiere a lo que se ha llamado "la especificación incorrecta
del modelo a nivel individual", que consiste en que el "efecto
contextual o de grupo" observado puede ser debido a la omisión de
variables del nivel individual que se relacionan a la vez con el resultado y
con la característica grupal investigada
PROPUESTA DEL AUTOR: Junto con otras estrategias analíticas y
diseños de estudio, el análisis multinivel puede contribuir a fortalecer y
revitalizar la investigación de los determinantes sociales y colectivos de la
salud.
Resumèn: Doctorante Mayra Lòpez
No hay comentarios.:
Publicar un comentario