LAS TRES ‘S’ DE LA DETERMINACIÓN DE LA VIDA 10 TESIS HACIA UNA VISIÓN CRÍTICA DE LA DETERMINACIÓN SOCIAL DE LA VIDA Y LA SALUD

LAS TRES ‘S’ DE LA DETERMINACIÓN DE LA VIDA 10 TESIS HACIA UNA VISIÓN CRÍTICA DE LA DETERMINACIÓN SOCIAL DE LA VIDA Y LA SALUD

Jaime Breilh

Las mayores reservas petroleras, minerales y espacios agrícolas suramericanos radican justamente en los países donde podrían sentarse las bases de un nuevo modelo de sociedad, en cuyo marco sea viable el sumak kawsay o ‘buen vivir’, y se conquisten modos de vivir sustentables y saludables.

Todo esto obviamente encarna serias implicaciones para el futuro de la salud colectiva y de la epidemiología.

La epidemiología como brazo ‘diagnóstico’ de la salud colectiva sufre las tensiones, impulsos y obstáculos de todo conocimiento que contribuye a definir la imagen de la realidad, así como del éxito o fracaso de las políticas.

Con la epidemiología, se pueden construir informes o peritajes permisivos a favor de las grandes empresas, o se puede defender la vida de las colectividades.

Se hace urgente impulsar una epidemiología que contribuya a explicar, que integre las distintas miradas desde las cuales se puede observar la afectación de la vida, y que apoye la movilización social organizada. Nuestro quehacer epistemológico y perfeccionamiento metodológico, si bien encarnan un desafío académico serio, deben realizarse en el seno de la praxis, junto a las organizaciones sociales en lucha, sin aislarse como un fenómeno academicista.

No es completa la acción por la salud humana, sin integrarla a la lucha por la defensa de la vida en la madre naturaleza, no es adecuado y viable para la salud colectiva en el plazo mediato, enfocar todas nuestras operaciones con un sentido antropocéntrico solo en la promoción y defensa de la vida humana, sin proteger y ampliar la reproducción de la vida en la naturaleza. No es posible hacer una epidemiología crítica eficaz y efectiva, sin trabajar complementariamente una ecología crítica orientada a la sustentabilidad; no es viable lograr modos de vida, plena y sostenidamente saludables, con sólo construir una sociedad solidaria, sin que ésta sea a la par sustentable.

Tesis 1 - El pensamiento epidemiológico actual está sujeto a una determinación social predominantemente pragmática y funcionalista

Modelo crítico de la determinación social de la salud

El papel de la ciencia es conocer para transformar. El conocimiento/investigación y la incidencia se implican mutuamente. Al pensar científicamente en los objetos de la vida y la salud, se aplica una matriz disciplinar y una metodología, pero a la vez aplicamos una perspectiva ética y un conjunto de valores sobre la práctica. Es por eso que el espacio de la praxis de los científicos, está cruzado por relaciones sociales, por las correspondientes presiones y aun amenazas del poder. La integración del modelo crítico de la determinación social de la salud en la docencia y en los espacios de gestión presupone rupturas epistemológicas e ideológicas con ese marco institucional y cultural, y la implementación de programas de investigación enraizados en la lucha de la gente, de largo aliento, para que las creativas propuestas que surgen en los foros y espacios académicos no vuelvan a ser marginadas como sucedió con nuestra producción a partir de los años 1980.

Tesis 2 - El modelo civilizatorio actual y el sistema de aceleración económica y despojo (pillaje) que lo sostiene son el gran eje de la determinación social, y son incompatibles con el buen vivir y los modos de vida saludables

Economía viral sustentable

Política de la vida (solidaria)

Cultura de la vida (libertaria)

El modelo de acumulación acelerada acrecentó la imposición a la humanidad de una economía de la muerte, que administra las necesidades para generar más capital, es decir más trabajo muerto, que aplica el capital para extraer trabajo vivo del trabajador, planifica la muerte de los objetos para que nos veamos obligados a acortar los ciclos de compra/consumo

Tesis 3 - Hay que superar la noción empírica de los ‘espacios saludables’ e introducir la perspectiva crítica de los requisitos reales de una sociedad para la vida (las 3 ‘s’)

Movimientos de la Vida – Determinación social para la vida – Las 3 S de la vida

El gran movimiento de la vida forma una unidad dinámica, la vida sobre el planeta se desarrolla bajo la determinación de un gran movimiento metabólico. Es una de las expresiones más amplias de la determinación social de la vida. Ese metabolismo es un proceso complejo, interdependiente, que vincula a los seres humanos con la naturaleza a través del trabajo. El ser humano establece con la naturaleza un intercambio dinámico doble: un intercambio material específico, ecológico, y un intercambio social general regulador, de relaciones universales, de necesidades de todos los aspectos y de capacidades universales (marx , 1972). La actividad humana se orienta en principio hacia el desarrollo y cuidado de la vida y el compartir los recursos de la vida, y debería cuidar el intercambio de la vida que producimos, formamos y regresamos a la naturaleza.

La actividad humana se orienta en principio hacia el desarrollo y cuidado de la vida y el compartir los recursos de la vida, y debería cuidar el intercambio de la vida que producimos, for- mamos y regresamos a la naturaleza.

La primera ‘S’ de la vida es la sustentabilidad. Es especialmente importante la confusión creada por el uso indiscriminado de las nociones de ‘sustentabilidad’ y ‘sostenibilidad’. El énfasis semántico de “sostener” se relaciona con las nociones de ‘mantener’ o ‘continuar’. La noción de lo sustentable se relaciona con las nociones de ‘sustentar’ o ‘fundamentar’.

El paradigma de la sostenibilidad se liga con la idea de mantener el modelo social imperante, pero ajustando ciertos parámetros “desajustados” para permitir la continuidad. En cambio, el paradigma de la sustentabilidad se inclina hacia la búsqueda de cambios profundos sociales y filosóficos, no sólo para un desarrollo sustentable, sino para la creación de sociedades sustentables. La ‘sustentabilidad’ (‘paradigma de la transformación’) es un concepto multidimensional que implica un conjunto de condiciones para que los socio-ecosistemas puedan fundamentar o sostener, no cualquier forma de vida sino una vida plena, digna, feliz y saludable.

Como elementos constitutivos de la sustentabilidad: primero y fundamentalmente la soberanía (como requisito de autárquica de la vida), así como la solidaridad en la reproducción social (equidad social, cultural, política, generacional y ambiental); la integralidad (como opuesto a lo simplemente sectorial o focalizado, y como algo que busca la concatenación entre todas las dimensiones del desarrollo); lo intercultural (como ruptura respecto a las visiones unilaterales y eurocéntricas que discriminan y empobrecen); el balance entre pasado-presente-futuro (no sólo en el sentido de la garantía y satisfacción de necesidades de las generaciones futuras sino de avanzar hacia la reconstrucción del propio sistema de necesidades; y finalmente, la adaptación del desarrollo a las condiciones espaciales y del medio

La segunda ‘S’ de la vida es la solidaridad. Una ‘sociedad solidaria’ es aquella donde la estructura económica productiva se organiza alrededor de la preeminencia la vida y del bien común; basado en una construcción consciente y equitativa de la necesidad, sin derroche, ni desperdicio y sin desproporcionar los re- cursos presentes y futuros; donde todos los pueblos pueden realizar a plenitud su identidad y las potencialidades de su cultura; donde la conducción de la vida colectiva ofrece a todos la posibilidad de incidir sobre el Estado y el movimiento social; donde todos disfrutan del bien protector de la organización social; y donde todos trabajan juntos por construir razonable y equitativamente un sistema de derechos y responsabilidades frente a la protección de la madre tierra.

La tercera ‘S’ de la vida es la característica de ser saludable. La sociedad saludable implica, sobre la base de las dos ‘S’ o principios anteriores, contar con la posibilidad real de modos de vida que consoliden y perfeccionen, en los diferentes espacios socio culturales, la preeminencia de procesos protectores y soportes, colectivos, familiares e individuales, que posibiliten el pre- dominio de formas fisiológicas y psíquicas que sustenten una buena calidad de vida biológica y psíquica, posibilitando una mayor longevidad, capacidad de asimilación de noxas, potencialidad para la plena actividad física en todas las edades, disfrute del placer y la espiritualidad.

Tesis 4 - La determinación social de la vida y la salud no consiste en expandir el modelo empírico a buscar ‘las causas de las causas

El paradigma empírico analítico se basa en los postulados del realismo, del positivismo (unidad metodológica de la ciencia) de la explicación causal y del empirismo (los conceptos como reflejos de la experiencia y del referente empírico

‘Riesgo’, ‘Determinantes’ o ‘Determinación’ ¿De qué estamos hablando?

En la actualidad uno de los obstáculos epistemológicos que confronta la epidemiología crítica para consolidarse, sobretodo en espacios institucionales técnicos, es el ‘modelo de los determinantes sociales de la salud’ impulsado por la respectiva comisión de la OMS. La propuesta de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS en 2005

La salud colectiva latinoamericana se había adelantado en tres décadas a la OMS, pero el pensamiento anglosajón invisibilizó la producción latinoamericana al lanzar al mundo su modelo, y la explicación radica en el movimiento de las relaciones sociales que batallan por constituir el campo de la salud colectiva; su contenido y su práctica.

La salud colectiva latinoamericana eslabonó la construcción integral del objeto salud, con una práctica integral de transformación estructural ligada a la lucha de los movimientos sociales, no la transformación de ‘riesgos’ aislados, o ‘factores determinantes’ ligada a las preocupaciones de la burocracia internacional

Lo social y lo biológico: más que la conexión de variables

La salud humana y los ecosistemas son objetos que incluyen procesos de carácter biológico socialmente determinados.

Tesis 5 - Debemos superar la noción epidemiológica de lo social como construcción inductiva desdelo individual (la determinación comprende los modos de vida en inequidad y, no solamente, estilos de vida malsanos)

Inductiva/Individual (Micro): estilos de vida malsanos – encuestas individuales

Colectiva (Macro): Determinación

Epidemiologia Social: Modos de vivir/estilos de vida

La epidemiología empírico-analítica prescinde del razonamiento complejo de la realidad multidimensional y reduce el ámbito de comprensión y de análisis al plano de los fenómenos empíricos, directamente observables en el mundo fenoménico.

Para superar ese reduccionismo cartesiano tenemos que romper la linealidad de las relaciones causa-efecto como una manera de comprender la relación determinante y adentrarnos en la complejidad de la salud, pero también entender cuál es la relación entre lo micro y lo macro en determinación de la vida y la salud.

Samaja (1993), explica no es ni el orden colectivo (general) el que determina exclusivamente, ni lo es el orden individual; hay más bien un movimiento dialéctico entre lo micro y lo macro. La explicación que él ofrece sobre la relación dinero capital explicada por Marx que, entre la parte y el todo, entre lo micro y lo macro, entre la realidad social y epidemiológica de las personas y la realidad social y epidemiológica colectiva hay un movimiento de determinación de dos vías: el todo tiende a reproducir las condiciones existentes en lo colectivo y la parte (el individuo) tiende a generar a provocar cambios en la totalidad y, a la final, ese movimiento es el que determina.

Los modos de vida en el perfil epidemiológico (sistema de contradicciones que determinan los patrones epidemiológicos de exposición y vulnerabilidad)

En los espacios sociales concretos, desarrollan su reproducción social distintas clases socia- les, cruzadas por características y relaciones étnicas y por relaciones de poder de género. En la interfase de esas relaciones, se estructuran modos de vida colectivos y característicos, que delimitan las potencialidades económicas, políticas y culturales de cada clase. Es imposible comprender la salud de estos grupos, sin estudiar sus modos de vida

En el espacio individual y familiar, las personas concretas construyen sus vidas que con el tiempo organizan sus propios estilos de vida

Conjunto multidimensional y dialéctico de procesos que ocurren en varias dimensiones de la vida, concatenados con los modos de vida y relacionados con las determinaciones y contradicciones estructurales más amplias es que hemos denominado perfiles epidemiológicos

Los perfiles epidemiológicos – que no son simples perfiles estadísticos sino explicaciones de la salud – varían de una clase social a otra y sufren modificaciones históricas según los cambios de las relaciones de poder que afectan los modos de vida. Sus elementos no son puramente interpretativos, sino que sirven para reflexionar sobre la acción, para organizar la prevención y promoción profundas de la vida, en relación con los procesos de la determinación social de la salud urbana y la degradación ecológica del espacio urbano.

La epidemiología es una disciplina que necesita recurrir con frecuencia a comparaciones y estratificación, puesto que requiere anteponer grupos poblacionales que registran ciertas características ligadas, se supone, a determinados estados y problemas de salud. Así se pueden comparar grupos por edad, por género, por rasgos etnoraciales, etc.

La lógica que se ha impuesto en la epidemiología empírico- analítica ha provocado una gran confusión alrededor de categorías como la equidad social, o su contrario, la inequidad social, la desigualdad

La inequidad es la categoría que define las relaciones y contrastes de poder que existen en una formación social; es lo resultado de una historia de acumulación de poder y resulta de un proceso en que una determinada clase social se apropia de las condiciones del poder que son generalmente interdependientes: apropiación y acumulación económica, política y cultural, para hacerlo debe subordinar o excluir a otra u otras clases sociales. Moldea los rasgos de los componentes estructurales del modo de vivir y explica las notables diferencias entre dichos modos de vivir de diferentes clases sociales

La desigualdad, es una expresión resultante de esa inequidad y expresa una in- justicia en el reparto o acceso de los bienes y servicios que existen en una sociedad. Es decir, mientras la inequidad es una categoría explicativa, la desigualdad es una expresión observable de la inequidad.

Tesis 6 - La salud es un proceso complejo, pero el reconocimiento de la complejidad no puede ser la ampliación de la misma lógica teórico-política, ni la adopción del relativismo

La problemática de salud puede ser mirada como un problema individual o como colectivo, dos dimensiones que aunque distintas están profundamente interrelacionadas. La salud individual se refiere a fenómenos de salud que se observan, explican y atienden en las personas y sus familias. La salud colectiva se refiere a fenómenos que se producen, observan y afrontan en la dimensión social o colectiva.

La razón por la cual esas nociones inscritas en la lógica del pensamiento convencional de la vieja salud pública se imponen, obedece a la hegemonía del llamado modelo biomédico, del paradigma positivista que lo sustenta, y de una concepción funcionalista de la práctica.

Al abordar la salud como un problema colectivo, se comprende la necesidad de un paradigma interpretativo que haga posible superar la visión lineal y reduccionista de la salud como un efecto mórbido de causa(s) aisladas, y deviene la necesidad de comprender la salud en su complejidad. Ahora bien, la salud es un proceso complejo, pero el reconocimiento de la complejidad no puede ser la ampliación de la misma lógica teórico-política, ni la adopción del relativismo.

Desde 1990 la crítica contra esa racionalidad moderna imperante, y contra el positivismo como su mejor expresión en la ciencia; fue el momento en que sobrevino un movimiento epistemológico neoconservador que tuvo una gran influencia sobre las ciencias sociales como la epidemiología, y que Habermas lo definió como: “...uno de los movimientos intelectuales más virulentos y peligrosos de nuestra época” (habermas, 1981)… Enfiló su mayor esfuerzo a deconstruir los llamados metarelatos de emancipación y oponerse a toda noción de totalidad, pues dicha noción – según los posestructuralistas – no tenía cabida en una sociedad informatizada…se propuso desmantelar las creencias modernas basadas en los principios de: ‘unidad’; ‘jerarquía’; ‘identidad’, ‘fundamentación’; ‘subjetividad’; y ‘representación’; mientras se celebró los anti-principios de ‘diferencia’ y ‘multiplicidad’ en la teoría, la política y la vida cotidiana.

La deconstrucción propuesta como sentido liberador terminó reproduciendo la hegemonía, puesto que en lugar de recuperar la dialéctica entre la totalidad y los individuos, entre la unidad y la diversidad, entre el orden colectivo y el orden individual, y a nombre de la liberación se recayó hacia la racionalidad de lo micro y la lógica individualista (breilh, 1999)

La salud se desarrolla, entonces, como proceso concatenado entre las dimensiones espaciales de lo general, lo particular y lo singular (micro). Al interior de cada una de éstas, y entre las mismas ocurren contradicciones entre la tendencia de lo estructurado a reproducirse y el movimiento generativo que impulsan miembros de los grupos sociales y las personas para transformar dichos procesos estructurados.

La salud colectiva latinoamericana eslabonó la construcción integral del objeto salud, con una práctica integral de transformación. Pero, no es la transformación de ‘riesgos’ aislados, o ‘factores determinantes’, o ‘determinantes sociales de la salud’ –como suele decirse en algunos círculos-, sino la incidencia sobre procesos de determinación históricos de la determinación general, y sobre los modos estructurados de vida. No se puede lograr una vida saludable con cambios de los efectos y delos estilos de vida individuales, aunque se lo haga en una campaña epidemiológica masiva, eso puede lograr mejoras pero n o sustentables.

Sólo se pueden lograr transformaciones profundas y sustentables cuando se dan cambios de la reproducción social más amplia y en los modos estructurados de vivir de las clases sociales.

Tesis 7 – La epidemiología es responsable por promover la justiciabilidad y la exigibilidad del derecho a la salud y no de enredarse en un academicismo que termina obstaculizando la lucha, y tornándose un instrumento para la fabricación de la duda como recurso de impunidad de los poderosos

El primer paso para poder comprender la salud y sus derechos desde una perspectiva integral es romper con la hegemonía de esas nociones biomédicas y la lógica liberal de la práctica convencional.

El derecho a la salud, entonces, abarca más que el derecho a los bienes que factibilizan una atención curativa adecuada, sino que más bien su vigencia se vincula inseparablemente a la vigencia de otros derechos del buen vivir.

La determinación social de la salud, como conocimiento del espectro del derecho, plantea el desafío de una construcción de carácter crítico, interdisciplinaria e intercultural para conjuntar tanto una visión renovada del derecho como de la salud.

La epidemiología crítica otorga decisiva importancia interpretativa a la construcción intercultural de la salud. Considera fundamental la conjunción de sujetos y culturas en las construcciones sobre la salud

Nuestra gestión debe combinar acciones preventivas enfocadas tanto en contrarrestar los procesos malsanos, como en promover los procesos protectores/saludables. Las acciones son más eficaces y sustentables, mientras más abarquen las tres dimensiones de la realidad. Tenemos que actuar respetando, protegiendo y asegurando el derecho a los servicios de salud para las personas, pero esas acciones no son sustentables si no se acompañan de acciones que actúen sobre los procesos colectivos, particulares y generales. Las acciones de salud individuales pueden ser más inmediatas, y se requieren como reacción emergente a trastornos de salud individuales, que demandan respuestas inmediatos, pero si bien reparan la salud individual, no resuelven el problema de modificar las condiciones determinantes que provocan el problema.

El derecho debe consolidar la justiciabilidad integral del derecho a la salud mediante la instauración y garantía de obligaciones que abarquen las tres dimensiones. La epidemiología además puede contribuir a la elaboración de criterios y parámetros de monitoreo crítico de la realidad que faciliten el control social, la rendición de cuentas y, en definitiva, la exigibilidad jurídica de los derechos.

Tesis 8 - Para implementar una visión dialéctica de la determinación es indispensable una ruptura con la noción geométrica del espacio, con la noción empírica analítica del territorio (de la geografía clásica) y con la noción restrictiva de ecosistema (de la ecología funcional)

Es necesario romper con el pensamiento cartesiano, que comprende el objeto como opuesto y separado del sujeto, y ubica al espacio en el orden de lo absoluto; hay una producción social del espacio

Tesis 9 - Hay que construir una incidencia epidemiológica crítica y emancipadora, romper la camisa de fuerza del salubrismo funcional y recrear el triángulo de la política impulsando una ética renovada de la gestión, ligada a los derechos humanos y de la naturaleza

La proyección práctica del conocimiento científico aplicado a una realidad social y ambiental depende también de la forma como articulamos nuestra comprensión de la realidad. La proyección política de la ciencia depende de la forma como construimos nuestros objetos de transformación, la politicidad de la ciencia no se limita a los nexos abiertos, visibles o externos de los programas científicos, sino a las relaciones o formulaciones internas del quehacer investigativo, una especie de politicidad interna implícita del conocimiento (breilh, 2010).

La investigación busca conocer para transformar, y el método de conocimiento está supeditado a las características y movimiento del objeto (de transformación). Si combinamos esas dos premisas, podemos concluir que es en el espacio de la acción donde se encuentra el objeto y sus elementos de transformación. Por consiguiente, es en la praxis transformadora que se establecen las condiciones, mediaciones, requisitos conceptuales e instrumentales del conocimiento transformador.

Al penetrar analíticamente en la gestión, Matus identificó tres elementos que los organizó en la Figura 7, en la que se anteponen las dimensiones de la gestión en las que puede incidir la epidemiología (matus , 1998):

La propuesta es pensar el quehacer de la comunidad científica en salud colectiva, ambiente y sociedad como una expresión vital y especializada de la política y la gestión, cuyo análisis implica contenidos y relaciones de la acción que esbozamos a continuación: [A] proyecto político se refiere al contenido de la acción relativo a los fines estratégicos de una colectividad para construir las bases económico sociales, culturales y políticas del buen vivir y de la ética de salud; [B] la gobernabilidad implica el poder para manejar el proyecto y el grado de consenso o disenso que lo empuja u obstaculiza, mediante análisis estratégico de los sujetos y sus relaciones sociales; y [C] la capacidad de gestión se refiere al acervo de técnicas, destrezas y habilidades indispensables según la naturaleza del programa de acción, tanto las provenientes de fuentes académicas como de los pueblos y sus organizaciones.

Tesis 10 - Hay que superar la lógica empírico-analítica de ‘medir para reflexionar’ y no dejarnos condicionar acríticamente por la lógica de los procesos automatizados de análisis asistido por computador y sistemas de información que empleamos

Sin restar mérito a los esfuerzos informáticos que realizan las instituciones, hay que trabajar mucho hacia una reingeniería de los mismos, superando las construcciones convencionales y el trabajo acrítico con categorías que provienen del análisis empírico.

Hay que recuperar el sentido humanista y social del conocimiento, pero sin perder de vista tampoco las lecciones que nos dejan los buenos científicos de cualquier color político.

IDEA PRINCIPAL: rediscutir la determinación social de la salud y superar la noción positivista de los ‘determinantes sociales de la salud’.

IDEA SECUNDARIA: Con la epidemiología, se pueden construir informes o peritajes permisivos a favor de las grandes empresas, o se puede defender la vida de las colectividades.

APORTES DEL AUTOR: se hace urgente impulsar una epidemiología que contribuya a explicar, que integre las distintas miradas desde las cuales se puede observar la afectación de la vida, y que apoye la movilización social organizada. Nuestro quehacer epistemológico y perfeccionamiento metodológico, si bien encarnan un desafío académico serio, deben realizarse en el seno de la praxis, junto a las organizaciones sociales en lucha, sin aislarse como un fenómeno academicista.

MAPA CONCEPTUAL: conjunto multidimensional y dialéctico de procesos que ocurren en varias dimensiones de la vida, concatenados con los modos de vida y relacionados con las determinaciones y contradicciones estructurales más amplias es que hemos denominado perfiles epidemiológicos

La inequidad es la categoría que define las relaciones y contrastes de poder que existen en una formación social

La desigualdad, es una expresión resultante de esa inequidad y expresa una in- justicia en el reparto o acceso de los bienes y servicios que existen en una sociedad

La salud individual se refiere a fenómenos de salud que se observan, explican y atienden en las personas y sus familias.

La salud colectiva se refiere a fenómenos que se producen, observan y afrontan en la dimensión social o colectiva.

NOVEDAD CIENTIFICA: las tesis que aquí se enuncian plantean un giro, o mejor, un ascenso del objeto de conocimiento y transformación de la epidemiología de la salud a una ‘epidemoecología’ de la vida; giro que implica la necesidad de reconstruir también el sujeto del conocimiento, y naturalmente ampliar el ámbito de análisis de las líneas de praxis/ incidencia. Abogamos, entonces, porque trabajemos tres replanteamientos, que se penetran mutuamente: un cambio de objeto, cambio de sujeto(s) y cambio de praxis.

PROPUESTA DEL AUTOR: Sólo se pueden lograr transformaciones profundas y sustentables cuando se dan cambios de la reproducción social más amplia y en los modos estructurados de vivir de las clases sociales.

El desafío es combinar las fortalezas del pensamiento crítico con aquellas del trabajo científico de excelencia. Tenemos por delante una tarea muy difícil ante la cual ninguno de nuestros centros de investigación, ninguna de nuestras organizaciones son autosuficientes: tenemos que pensar en serio y con humildad en la colaboración. 

Resumén: Doctorante: Mayra López