LIMITACIONES METODOLÓGICAS DE LA EPIDEMIOLOGÍA MODERNA Y UNA
ALTERNATIVA PARA SUPERARLAS: LA EPIDEMIOLOGÍA SOCIOCULTURAL
GERARDO
ÁLVAREZ HERNÁNDEZ
La discusión de algunas de las
limitaciones metodológicas que están presentes en la epidemiología moderna en
lo que se refiere a estudios epidemiológicos observacionales. comprender la
interacción entre lo biológico y lo social y su efecto sobre el estatus de
salud de las personas y las colectividades.
Las herramientas metodológicas
que usa la epidemiología constituyen una barrera que probablemente no podrá
superarse y que los errores resultantes de ello continuarán de manera indefinida.
La epidemiología, como disciplina
científica que pretende ser, al reconocer y confrontar sus límites da paso a la
posibilidad de avanzar y desarrollarse en aspectos de la salud y enfermedad que
le son desconocidos o que no han sido pertinentemente estudiados.
Es una ciencia “maravillosamente
ambiciosa que provee la base para entender y modificar los patrones sociales de
la salud y la enfermedad”.
Tales supuestos son la base del
trabajo epidemiológico para comprender la interacción entre lo biológico y lo
social y su efecto sobre el estatus de salud de las personas y las
colectividades. Implica no sólo una responsabilidad epistemológica respecto a
nuestro modo de abordaje de la salud, sino también una necesidad empírica de
ofrecer métodos que puedan atender las enfermedades que aquejan a las
poblaciones humanas, sobre todo desde el campo de la prevención, pero también
en la evaluación de la eficacia de ciertas medidas terapéuticas, intervenciones
colectivas y políticas de salud.
El desarrollo de la epidemiología
como disciplina científica ha estado inmerso en intensos debates tanto
epistemológicos como metodológicos. En ambos casos, el motivo principal ha sido
la búsqueda de la causa o causas de los eventos de salud y enfermedad.
La epidemiología como ciencia, ha
efectuado sus tareas en un escenario de predominio biomédico en el que se han
privilegiado las asociaciones etiológicas por encima de otro tipo de
explicaciones.
A pesar de que sistemas lógicos
de pensamiento causal como los de J. Stuart Mill, criterios empíricos como los
de Bradford Hill o postulados como los de Evans han propuesto diversas opciones
teóricas para responder a las interrogantes planteadas por la acción de
múltiples causas en el origen tanto de padecimientos infecciosos como no
infecciosos, un hecho ya reconocido cabalmente en la ciencia.
La búsqueda de las causas se ha
transformado en la búsqueda de explicaciones relacionales entre factores de
riesgo y eventos adversos a la salud, la mayoría de ellos expresados como
enfermedades.
Gran parte de la investigación
epidemiológica se basa en estudios observacionales. Los estudios observacionales,
son el grueso de la investigación epidemiológica, con frecuencia constituyen el
sustento técnico de numerosas decisiones que se toman cotidianamente en materia
de política sanitaria.
Durante la década de los noventa,
algunos prestigiados epidemiólogos (Pearce 1996,678; Susser y Susser
1996a,668;Shy 1997,479;Rothman,Adami y Trichopoulos 1998, 810; McMichael 1999,
887) debatieron con intensidad acerca
del papel que debía desempeñar la disciplina ,pues la epidemiología, como
ciencia fáctica que es, no debe únicamente poseer coherencia entre los hechos
que describe y la representación mental que de ellos se tiene, sino que además
ha de encontrar en su método de contrastación empírica la capacidad suficiente
para explicar la verdadera causa o causas del evento estudiado, y que estas explicaciones sirvan para que las consecuentes
intervenciones diseñadas sean las más eficaces y eficientes.
La epidemiología ha elaborado
diversos modelos acerca de las relaciones entre causa y efecto.
Dos cuestionamientos medulares se
han hecho a los modelos conceptuales: su proclividad al exclusivo uso de la
estadística como método de validación y la debilidad de los constructos
teóricos que emplea para sustentar su método de estudio.
Ambas características pueden
explicarse por el enfoque biologicista e individualista que utiliza la
epidemiología moderna para abordar los problemas de salud, que tiene profunda
raíz en el paradigma positivista, el cual profesa una visión mecanicista y
reduccionista de los fenómenos observados, bajo la égida epistemológica de la
fragmentación entre observador y observado, un monismo metodológico de base
empírica y naturalista que supone que la realidad es directamente observable,
por lo que la epidemiología busca sólo leyes generales y universales, sin
interesarse por el contexto sociocultural donde ocurren los hechos epidemiológicos.
Las limitaciones más
significativas de la epidemiología moderna:
1.
El uso
excesivo de la estadística para explicar relaciones de causalidad: las
limitaciones más significativas de la epidemiología moderna. Para la
epidemiología observacional es natural abordar un problema de salud mediante el
estudio de las variables que se asume tienen un rol causal, y someterlas a una
manipulación lógica que permita su cuantificación a través de diversas
estrategias estadísticas, que se emplean para lidiar con los errores
sistemáticos. La epidemiología ya no se ha empeñado en la demostración de
causas de enfermedad, sino en la interpretación de asociaciones estadísticas,
que pueden ser o no la expresión de relaciones verdaderas entre exposiciones y
resultados. En descargo de esta falla, se ha argumentado que la identificación
de factores de riesgo, como los estilos de vida o agentes ambientales ,es un
legado metodológico de la epidemiología moderna y que sirve como recordatorio
de que nacemos en un mundo lleno de peligros en el que ninguna acción está
exenta de riesgos
La epidemiología
moderna reduce sus alcances como ciencia poblacional y los pone a la par de aquellos
que son propios de la perspectiva biomédica, cometiendo con ello la llamada
“falacia biomédica”, que consiste en inferir que las enfermedades en
poblaciones pueden entenderse mediante el estudio de factores de riesgo a nivel
de los individuos
Este enfoque
reduccionista e individual de la epidemiología moderna es favorecido por la
búsqueda sistemática del indicador estadístico que cuantifique una relación
causal entre exposición y enfermedad.
La demostración
de asociaciones estadísticas entre factores de riesgo y enfermedades, más que
el entendimiento de las causas, ha sido impulsada por el dominio de una
epidemiología corporativa que favorece a los intereses financieros y políticos
de la industria biomédica e incluso de los gobiernos, acusa Pearce (2007, 713).
Quizá éste es uno de los motivos más poderosos por los que la epidemiología se
considera, dentro y fuera de la disciplina, como una forma de retórica en la
que se emplean grandes bases de datos y se realizan sofisticados análisis estadísticos
para producir argumentos engañosos que justifican su valor como ciencia.
La epidemiología
que se fundamenta en el estudio exclusivo de los factores de riesgo sólo cobra
real sentido en un contexto reduccionista, positivista y biologicista dirigido
al plano individual, alejándose definitivamente de su pretendido estudio de la
salud y enfermedad de las poblaciones humana endeble sustento teórico para entender las
relaciones causales: la epidemiología no ha conseguido definir con precisión el
significado de causación y, por ende, el método que aplica para estudiar las
relaciones causales no termina por esclarecerlas o lo hace con fragilidad;
permite apenas interpretaciones poco precisas. la causa se convierte en una
condición necesaria sin la cual no ocurriría el resultado.
De esto se deriva
que el resultado no puede observarse al menos en uno de los niveles de
exposición (X0 o X1), y tiene que estimarse bajo la condición no observada, conocida
como contrafáctica o de resultado potencial. Actualmente se ha argumentado que
este modelo de causalidad captura la mayoría de aspectos de las relaciones
causales estudiadas en epidemiología. los fenómenos de salud, complejos como
son, incluyen demasiados hechos contrafácticos en un sistema causal más amplio,
lo que sin duda provoca que el modelo como tal posea poca capacidad para ofrecer
respuestas innovadoras que expliquen la causalidad que pretende mostrar.
Ahora bien, ante tal necesidad
epistemológica han surgido diversas pro- puestas que destacan la importancia
del contexto social. Esto ha ocasionado una revaloración de los estudios
ecológicos, que utilizan como unidad de análisis a los grupos poblacionales en
lugar de los individuos, Este enfoque ha sido etiquetado como “socioecológico”
y es la herramienta fundamental de la epidemiología social contemporánea.
Este enfoque de la epidemiología
social ha sido cuestionado incluso por algunos de sus representantes más
prestigiados (Kaplan 2004, 124) y otros investigadores (Zielhuis y Kiemeney
2001, 43). Las fallas de su método, motivo de discusión científica, son en gran
parte provocadas, igual que en el caso de la epidemiología moderna, por su
dependencia de fuentes secun- darias de datos, lo que puede potencialmente
ocasionar sesgos en la medi- ción de los indicadores y que además impide
capturar numerosas variables contextuales que hipotéticamente mantienen un
efecto en el desarrollo del evento
De modo involuntario la
epidemiología social se acerca epistemológica y metodológicamente a aquello que
cuestiona de la epidemiología observacional: a una visión positivista que se
sustenta en la demostración de asociaciones estadísticamente significativas
La epidemiología social y su
enfoque socioecológico aún no han sido capaces de responder a innumerables
interrogantes que son cruciales en el campo de la salud poblacional:
¿Cómo pueden medirse los cambios que la
sociedad provoca en la vida de los individuos?
¿Cómo evaluar las transformaciones
en la sociedad que han sido generadas por cambios en los individuos?
¿Tiene sentido práctico, y no sólo académico,
medir el efecto contextual de indicadores construidos con “lo mejor de la
información disponible”, sin considerar los patrones culturales de individuos y
colectividades?
Es probable que la evolución
teórica y metodológica de la epidemiología social contribuya positivamente al
entendimiento de las complejas relaciones causales de los fenómenos de salud, pero
parece poco probable que pueda incorporar un pensamiento complejo acerca de la
esencialidad histórica, corporal, cognitiva y cultural de los seres humanos y
cómo es que se relacionan con el lugar donde habitan, entendiendo este espacio
no como una escenografía teatral, siempre pasiva, sino como el ámbito donde
concurren activamente los determinantes de la salud, que protegen y agreden el
equilibrio de las personas, familias y comunidades
Lo que la disciplina requiere es
abandonar la posición objetivista y biologicista que caracteriza a la
biomedicina, para acceder a un nuevo modelo conceptual sobre la salud y sus
determinantes en sus dimensiones objetivas, subjetivas, intersubjetivas y también
ecológicas.
Es necesario crear nuevas
categorías teóricas que nos ayuden a entender la salud desde un marco
colectivo, que la población no constituye simplemente un agregado de individuos,
sino que es parte integrante y activa de una “totalidad organizada”, estratificada
en distintos niveles de interacción, donde se focalizan determinantes y
condicionantes de la salud de diverso cariz.
La epidemiología requiere
deslindarse de una interlocución exclusiva o privilegiada con la biomedicina
para abordar un diálogo interdisciplinario con el resto de las ciencias, y
también con los actores involucrados, para estudiar integralmente el concurso
de múltiples expresiones de la sociedad que se expresan en un nivel biológico,
como la cultura, la moral, las relaciones políticas y económicas, entre otras,
que, se sabe, tienen un impacto sobre la salud de las personas (Samaja 2003,
105).
Este objetivo solamente puede
alcanzarse mediante alianzas interdisciplinarias, como lo plantea la
epidemiología cultural, la cual surge del propósito y esfuerzos por crear
alianzas conceptuales entre la epidemiología y la antropología, y parte del
reconocimiento de que ambas disciplinas tienen el interés de estudiar las
enfermedades en poblaciones humanas
Si la complementariedad interdisciplinaria
parece ser la alternativa más apropiada para entender los fenómenos de salud y
enfermedad de las poblaciones humanas, y las asociaciones entre la medicina, la
epidemiología, la sociología, la antropología y muchas otras ciencias han sido
ya exploradas y, en algunos casos, consolidadas, ¿por qué impulsar una
epidemiología sociocultural?
Nos parece, por un lado, que no
existe sólo una justificación teórica la necesidad de superar las limitaciones
del modelo biomédico de la epidemiología, sino también práctica: fomentar la
incorporación de perspectivas que nos permitan superar las actuales
limitaciones paradigmáticas de la salud y la enfermedad; asimismo reorientar
las directrices de políticas sanitarias que se han sustentado esencialmente en
la cuantificación de los daños a la salud y en la identificación de riesgos.
Como bien apunta Norma González,
no se trata simplemente de cambiar la representación estadística del fenómeno,
sino de alcanzar un desarrollo conceptual que haga posible entender la base
histórica y social de la desigual distribución de la salud en las poblaciones
humanas (González González 2000, 207).
Resulta esencial que se promueva
el debate e inter- cambio de ideas entre Latinoamérica y otros países del
mundo, pero que además se impulse la integración sistemática de equipos
multidisciplinarios no para estudiar los problemas —eso se ha atendido en
espacios académicos, aunque no siempre en los servicios de salud—, sino para
diseñar las intervenciones que mejor respondan a las problemáticas colectivas
de salud.
APORTES DEL AUTOR: adopción de una teoría que integre parámetros biológicos y
sociales, y que sean entendidos como constructos interdependientes incrustados
en un escenario de complejas interrelaciones y diferentes niveles de
organización. De esta forma, se daría sentido al principio epidemiológico que
pretende explicar la distribución de determinantes de enfermedad.
El enfoque teórico dirigido a los determinantes,
no a factores de riesgo, permite el estudio de las relaciones sociales y
económicas que se fraguan en la estructura social y política de una sociedad.
Este enfoque, sustentado en las teorías de producción social de la enfermedad,
impulsaría cambios en la metodología epidemiológica, la única manera en que la
epidemiología puede progresar es combinando el entendimiento detallado de las
vías a través de las cuales la “constitución política, económica e histórica de
lo que el mundo es” influye en la salud de las poblaciones.
El modelo epidemiológico moderno
debe enriquecerse con la integración curricular de materias propias del enfoque
sociocultural de la epidemiología.
MAPA CONCEPTUAL: La epidemiología, es una ciencia “maravillosamente
ambiciosa que provee la base para entender y modificar los patrones sociales de
la salud y la enfermedad”.
NOVEDAD CIENTIFICA: lo que la disciplina requiere es abandonar la
posición objetivista y biologicista que caracteriza a la biomedicina, para
acceder a un nuevo modelo conceptual sobre la salud y sus determinantes en sus
dimensiones objetivas, subjetivas, intersubjetivas y también ecológicas.
Es necesario crear nuevas
categorías teóricas que nos ayuden a entender la salud desde un marco
colectivo, que la población no constituye simplemente un agregado de individuos,
sino que es parte integrante y activa de una “totalidad organizada”, estratificada
en distintos niveles de interacción, donde se focalizan determinantes y
condicionantes de la salud de diverso cariz.
La epidemiología requiere
deslindarse de una interlocución exclusiva o privilegiada con la biomedicina
para abordar un diálogo interdisciplinario con el resto de las ciencias, y
también con los actores involucrados, para estudiar integralmente el concurso
de múltiples expresiones de la sociedad que se expresan en un nivel biológico,
como la cultura, la moral, las relaciones políticas y económicas, entre otras,
que, se sabe, tienen un impacto sobre la salud de las personas (Samaja 2003,
105).
Este objetivo solamente puede
alcanzarse mediante alianzas interdisciplinarias, como lo plantea la
epidemiología cultural, la cual surge del propósito y esfuerzos por crear
alianzas conceptuales entre la epidemiología y la antropología, y parte del
reconocimiento de que ambas disciplinas tienen el interés de estudiar las
enfermedades en poblaciones humanas
CRITICA A LA LECTURA: aun ocurriendo cambios conceptuales profundos en
el pensamiento epidemiológico contemporáneo dominante, o floreciendo las
innovaciones del enfoque socioecológico, el vacío en el conocimiento de la
salud y la enfermedad no podrá ser cabalmente superado si no se exploran,
discuten y ponen en práctica nuevas propuestas de pensamiento que trasciendan
el marco epistemológico positivista.
PROPUESTA DEL AUTOR: Implica no sólo una responsabilidad
epistemológica respecto a nuestro modo de abordaje de la salud, sino también
una necesidad empírica de ofrecer métodos que puedan atender las enfermedades
que aquejan a las poblaciones humanas, sobre todo desde el campo de la
prevención, pero también en la evaluación de la eficacia de ciertas medidas
terapéuticas, intervenciones colectivas y políticas de salud.
El eje teórico de esta propuesta
radica en “asumir que su objeto de estudio está constituido por un proceso dinámico
que nunca se expresa en la forma de una “historia natural de la enfermedad”,
dado que ésta es siempre social y, por lo tanto, cultural”
La epidemiología sociocultural
puede ser una disciplina que lidere cambios que incidan en:
(a) el replanteamiento teórico y
metodológico de cómo estudiar los fenómenos de salud y enfermedad;
(b) el enriquecimiento práctico
de la respuesta sanitaria mediante el impulso de nuevos programas académicos
que atenúen, y en el largo plazo borren, el paradigma biomédico dominante en la
formación de estudiantes interesados en la salud; y
(c) la integración de las
personas y comunidades no únicamente como sujetos de curiosidad científica,
sino también como agentes activos capaces de involucrarse decididamente en la
solución de los problemas de salud que les aquejan.
Resulta esencial que se promueva
el debate e intercambio de ideas entre Latinoamérica y otros países del mundo,
pero que además se impulse la integración sistemática de equipos
multidisciplinarios no para estudiar los problemas eso se ha atendido en
espacios académicos, aunque no siempre en los servicios de salud, sino para
diseñar las intervenciones que mejor respondan a las problemáticas colectivas
de salud.
APORTE PERSONAL: Es un artículo, donde comparto completamente y estoy
en sintonía con la epidemiologia socio cultural:
La epidemiologia socio
cultural, acepta la interdisciplinariedad, donde se estudia al individuo desde
el contexto socio cultural, donde no solo se debe atender la enfermedad sino la
salud integral del individuo desde todos sus ámbitos: físicos, biológicos,
mental, desde su entorno. Para ello considero de gran importancia la inclusión
de un equipo multidisciplinario que brinde soluciones a la población.
Es un cuestionamiento a la epidemiología moderna
Es conveniente que una perspectiva epidemiológica distinta a la
dominante garantice que la integridad del trabajo científico esté libre de las
presiones burocráticas de los gobiernos y de la industria corporativa de la
salud.
Una perspectiva sociocultural de la epidemiología puede favorecer la
respuesta a una necesidad pragmática que la epidemiología moderna no ha
satisfecho cabalmente: la de concretar esfuerzos académicos y aplicativos, como
también civiles de base comunitaria, instrumentándolos dentro de los procesos
de socialización y educación que se requieren para diseñar intervenciones de
salud.
Resumèn: Doctorante: Mayra Lòpez
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