LA SALUD-ENFERMEDAD COMO PROCESO SOCIAL

LA SALUD-ENFERMEDAD COMO PROCESO SOCIAL 

Asa Cristina Laurell

1.- QUE EXPLICA EL SURGIMIENTO DE LA POLEMICA SOBRE EL CARÁCTER DEL PROCESO S-E  AL INICIO DE LOS 70?

1.- Desde los finales de los sesentas se da una polémica intensa respecto al carácter de la enfermedad.

El auge de esta polémica a finales de los sesentas encuentra su explicación externa a la medicina en la creciente crisis política y social que acompaña y se entrelaza con la crisis económica. A partir de estos años se vive una nueva etapa de luchas sociales, que asumen formas particulares en los diferentes países, pero que caracterizan a la época.

El cuestionamiento del paradigma médico biologista se encuentra en la dificultad de generar un nuevo conocimiento, que permita la comprensión de los principales problemas de salud que hoy aquejan a los países industrializados, eso es, los padecimientos cardiovasculares y los tumores malignos. Se deriva, además, de una crisis de la práctica médica ya que parece claro, especialmente desde el horizonte latinoamericano, que la medicina clínica no ofrece solución satisfactoria al mejoramiento de las condiciones de salud de la colectividad, hecho que se demuestra en el estancamiento de éstas en grandes grupos o su franco deterioro en otros.

2.- CUALES SON LAS DOS VERTIENTES DEL CARÁCTER SOCIO-HISTORICO DEL PROCESO S-E?

2.- Es así como la corriente que sostiene que la enfermedad puede ser analizada fecundamente como un proceso social está en la obligación de comprobar su planteamiento y su utilidad en la práctica. La primera tarea, entonces, es demostrar que la enfermedad efectivamente tiene carácter histórico y social.

Una segunda tarea de la corriente médico social sería definir el objeto de estudio, que permite profundizar en la comprensión del proceso salud- enfermedad como proceso social.

Plantearse el estudio del proceso de salud-enfermedad como un proceso social no se refiere solamente a una exploración de su carácter, sino plantea de inmediato el problema de su articulación con otros procesos sociales, lo que nos remite inevitablemente al problema de sus determinaciones.

3.- COMO SE PUEDE DEMOSTRAR EMPIRICAMENTE EL CARÁCTER SOCIO-HISTORICO DEL PROCESO S-E COLECTIVO?

3- La mejor forma de comprobar empíricamente el carácter histórico de la enfermedad no está dada por el estudio de su apariencia en los individuos sino en cuanto al proceso que se da en la colectividad humana. Es decir, la naturaleza social de la enfermedad no se verifica en el caso clínico sino en el modo característico de enfermar y morir de los grupos humanos.

4.- QUE ES Y COMO SE CONSTRUYE EL PERFIL PATOLOGICO?

4.- Debería ser posible comprobar diferencias en los perfiles patológicos a lo largo del tiempo como el resultado de las transformaciones de la sociedad. Asimismo, las sociedades que se distinguen en su grado de desarrollo y de organización social, deben exhibir una patología colectiva diferente. Finalmente, dentro de una misma sociedad las clases que la componen mostrarán condiciones de salud distintas.

5.- POR QUE SE ESTUDIA MEJOR A TRAVÉS DEL PERFIL PATOLÓGICO DE UNA COLECTIVIDAD QUE EN LAS ENFERMEDADES ESPECIFÍCAS?

5.- Analizar el perfil patológico no en términos de la enfermedad sino de la muerte, es una indicación bastante deficiente, especialmente cuando los procesos patológicos prevalentes son crónicos y, a veces, ni siquiera mortales.

El decremento o la erradicación de algunas enfermedades infecciosas, indudablemente se deben a las medidas de prevención específica, como las vacunas o las campañas, pero no al desarrollo del modelo médico hospitalario. Por otra parte, el decremento de otras enfermedades que carecen de medidas específicas de prevención, como serían las neumonías o las infecciones intestinales, no se puede explicar cómo el resultado del desarrollo médico. Finalmente, a pesar de lo que digan los impugnadores de la “medicalización” de la sociedad y sus efectos iatrogénicos, los incrementos en las enfermedades antes mencionados no se explican partiendo de la práctica médica. Habría que buscar, entonces, la explicación no en la biología o en la técnica médica sino en las características de las formaciones sociales en cada uno de los momentos históricos.

Otra forma de mostrar el carácter social de la enfermedad, y que además permite ahondar en cuáles son las determinantes sociales del perfil patológico, es el análisis de las condiciones colectivas de salud de diferentes sociedades en un mismo momento histórico.

Se verifica empíricamente el carácter social del proceso de salud enfermedad en cuanto a fenómeno material objetivo y tal como se expresa en el perfil patológico de los grupos humanos. Este cambia para una misma población según las características del momento histórico. Asimismo, las distintas formaciones sociales presentan perfiles patológicos, que a nivel general, se diferencian según el modo particular de combinarse el desarrollo de las fuerzas productivas y las relaciones sociales de producción. Finalmente, es posible comprobar que el proceso patológico de los grupos sociales de una misma sociedad se presenta distinto en cuanto al tipo de enfermedades y su frecuencia.

COMO SE CONSTITUYE EL CONCEPTO DE S-E EN UNA SOCIEDAD DETERMINADA Y CUALES SU RELACIÓN CON LA IDEOLOGÍA?

6.- El carácter social del concepto de salud y enfermedad. Es, la conceptualización que se hace en un momento dado respecto qué es la enfermedad y por qué se presenta, resulta más fácil de comprobar. Como lo demuestra Conti, el análisis histórico pone a la vista cómo las necesidades de las clases dominantes, que se expresan como si fueran las necesidades de la sociedad en su conjunto, condicionan uno u otro concepto de salud y enfermedad. En la sociedad capitalista, por ejemplo, el concepto de enfermedad está centrado en la bilogía individual, hecho que la desocializa. El concepto de enfermedad oculto, es decir, que subyace a la definición social de qué es enfermedad, se refiere a la incapacidad de trabajar, lo que la ubica en su relación con la economía y eventualmente con la posibilidad de acumulación de capital. El hecho de que el concepto de enfermedad tiene un componente claramente ideológico no quiere decir que es falso sino que es parcial, eso es, que no deja ver más que una parte de la problemática. El carácter parcial, de esta manera, no permite impulsar el conocimiento más que en algunas áreas, mientras deja ocultas a otras.

Existe, así, una serie de investigaciones empíricas cuyos resultados son aparentemente discrepantes. Generalmente se trata de estudios que intentan demostrar que algún factor social constituye un factor de riesgo de determinada enfermedad. Es decir, son estudios que parten de la suposición de que lo social actúa como cualquier factor biológico, partiendo de una conceptualización tradicional tanto de la enfermedad como de sus causas.

7.- QUE ES UN OBJETO DE CONOCIMIENTO Y QUE ES UN OBJETO DE ESTUDIO?

7.- Dos problemas fundamentales para la comprensión del carácter social del proceso salud enfermedad, que son el referido al objeto de estudio y el de la determinación. En relación al primero habría que aclarar qué estudiar y cómo investigarlo para poder generar conocimiento respecto al proceso salud enfermedad

Dos conceptos de enfermedad. El primero es el concepto médico clínico que entiende la enfermedad como un proceso biológico del individuo, y el segundo el concepto ecológico, que ve a la enfermedad como el resultado del desequilibrio en la interacción entre el huésped y su ambiente.

Con el objeto así definido, qué tipo de conocimiento se puede generar? Nos parece claro, que es una conceptualización que permite entender la enfermedad justo como proceso biológico, y en cuanto tal tiene validez. Si la finalidad es investigar el carácter social de la enfermedad, sin embargo, la enfermedad así definida no nos permite ahondar, porque el proceso biológico estudiado en el individuo no revela de inmediato lo social. Hay necesidad, entonces, de ir más allá del objeto directo de la medicina clínica y de la epidemiología y construir un objeto que nos permite el estudio empírico del problema, que nos hemos planteado investigar.

8.- COMO SE CONSTRUYE UN OBJETO DE CONOCIMIENTO?

8.- El primer elemento que habría que recoger es el hecho de que el carácter social del proceso salud enfermedad se manifiesta empíricamente más claro a nivel de la colectividad que en el individuo. Esto indica que nuestro objeto de estudio no se ubica a nivel del individuo sino del grupo. Sin embargo, no podría ser cualquier grupo sino uno construido en función de sus características sociales, y sólo en segundo lugar las biológicas. Es un grupo construido en función de sus características sociales, se plantea la necesidad de partir de una teoría de lo social que proporcione los elementos teóricos para la construcción de los grupos.

Sin embargo, aunque el establecimiento de los grupos en base a criterios sociales objetivos y reproducibles es un paso necesario en la construcción del objeto científico, éste no sería los grupos como tales sino el proceso de salud enfermedad presentes en ellos. Este modo de conceptualizar el objeto, no obstante, requiere de aclaraciones complementarias.

Si la “normalidad” biológica se define en función de lo social, también la “anormalidad” lo hace, El carácter simultáneamente social y biológico del proceso salud enfermedad no es contradictorio sino únicamente señala que puede ser analizado con metodología social y biológica, dándose en la realidad como un proceso único. La necesidad de construir el objeto de estudio, se refiere a la posibilidad de verificar empíricamente el carácter social del proceso salud enfermedad. Reconocido este hecho habría que especificar qué alcance puede tener las observaciones hechas de este objeto. Es claro, que este modo de abordar el estudio del proceso salud enfermedad nos permite describir las condiciones de salud de un grupo articuladas con las condiciones sociales de éste. Es de por sí un avance ya que tiene implicaciones directas para la práctica sanitaria dado que visualiza la problemática en forma distinta que cuando se lo hace con una descripción biologista de las condiciones de salud.

9.- CUAL ES EL PAPEL DE LAS CIENCIAS SOCIALES EN LA CONSTRUCCION DEL OBJETO DE CONOCIMIENTO PROCESO S-E?

9.- La necesidad de construir el objeto de estudio, se refiere a la posibilidad de verificar empíricamente el carácter social del proceso salud enfermedad. Es claro, que este modo de abordar el estudio del proceso salud enfermedad permite describir las condiciones de salud de un grupo articulada con las condiciones sociales de éste.

Es de por sí un avance ya que tiene implicaciones directas para la práctica sanitaria dado que visualiza la problemática en forma distinta que cuando se lo hace con una descripción biologista de las condiciones de salud.

No obstante, la posibilidad de investigar el carácter social del proceso salud enfermedad a través del objeto construido no se agota en la descripción distinta sino apunta más allá. El estudio del patrón de desgaste y del tipo de patología y su distribución en los grupos definidos por sus características sociales, también plantea la posibilidad de generar conocimiento respecto a la determinación de estos procesos.

Esto nos lleva a esclarecer cómo se relacionan lo observado en el estudio del objeto construido —”proceso de salud enfermedad colectiva”— y las conclusiones respecto a sus características con el proceso salud enfermedad estudiado en el individuo. Cabe señalar primero, que una vez construido nuestro objeto a través de la selección del grupo en base a sus características sociales, el estudio concreto se realiza en los individuos que lo componen, pero la interpretación de los datos no se da en función de cada caso sino del conjunto.

Es decir, la construcción del grupo significa contemplarlo en su carácter propiamente social, eso es, por el modo como se relaciona con el resto de los grupos en el proceso de trabajo de la sociedad. La investigación del patrón de desgaste y del perfil patológico se tiene que realizar en relación con los organismos de los miembros del grupo buscado, no la singularidad de cada caso individual como lo hace la medicina clínica, sino establecer lo común que caracteriza al grupo.

10.- COMO SE DEFINE EL PROCESO S-E COLECTIVO?

10.- La Salud-Enfermedad como proceso social La relación entre el proceso salud enfermedad colectiva y el del individuo, entonces está dada por que el proceso salud enfermedad colectiva determina las características básicas sobre las cuales gravita la variación biológica individual. Esto visto desde el paciente significa que su historia social asume importancia por condicionar su biología y porque determina cierta probabilidad de que enferme de un modo particular, pero como sabemos la probabilidad no se cumple en el individuo más que como presencia o ausencia del fenómeno.

El estudio del proceso salud enfermedad colectivo, al preocuparse por el modo como el proceso biológico se da socialmente, necesariamente recupera la unidad entre “la enfermedad” y “la salud” dicotomizada en el pensamiento médico clínico. Ocurre así porque visto como proceso de la colectividad lo preponderante es el modo biológico de vivir en sociedad que determina, a su vez, los trastornos biológicos característicos, eso es, la enfermedad.

11.- EXISTE UNA NORMALIDAD BIOLÓGICA AL MARGEN DEL PROCESO SOCIO-HISTÓTICO?

11.- El hecho de haber precisado que el proceso salud enfermedad tiene carácter histórico en sí mismo, y no solamente porque está socialmente determinado, permite plantear que el vínculo, por así decirlo, entre el proceso social y el proceso salud enfermedad biológico está dado por procesos particulares, que son al mismo tiempo sociales y biológicos. Por ejemplo, el modo concreto de trabajar, cuyo carácter social es evidente, es al mismo tiempo biológico, ya que implica determinada actividad neuromuscular, metabólica, etc. Otro ejemplo podría ser el comer ya que lo que se come y cómo se hace son hechos sociales, que tienen su contraparte biológica.

Este modo de entender la relación entre el proceso social y el proceso salud enfermedad apunta, por un lado, al hecho de que lo social tiene una jerarquía distinta que lo biológico en la determinación del proceso salud enfermedad y, por el otro, se opone a la concepción de que lo social únicamente desencadena procesos biológicos inmutables y ahistóricos, y permite explicar el carácter social del proceso biológico mismo. Esta conceptualización, así, nos permite comprender cómo cada formación social crea determinado patrón de desgaste y reproducción y sugiere un modo concreto de desarrollar la investigación al respecto.

12.- QUE SE ENTIENDE POR PATRON DE DESGASTE –REPRODUCCION?

12.- El propio patrón social de desgaste y reproducción biológico determina el marco dentro del cual la enfermedad se genera. Es en este contexto que habría que recuperar la no especificidad etiológica de lo social e incluso del patrón de desgaste y reproducción biológico respecto de la enfermedad, ya que no se expresan en entidades patológicas específicas sino en lo que hemos llamado el perfil patológico, que es una gama amplia de padecimientos específicos más o menos bien definidos. Aparte de la relación entre el patrón de desgaste-reproducción y la enfermedad en la cual la determinación social se manifiesta claramente, parece necesario postular otros mecanismos de transformación de lo social en biológico. La pregunta clave para dilucidar este problema, a nuestro parecer, se refiere al carácter general o particular de estos mecanismos porque si son particulares sólo el estudio de los casos particulares puede revelar cuáles son.

13.- CUALES SON LAS CRITICAS DE LA MS/SC A LOS MODELOS DE CAUSALIDAD?

13.- Hay que explicitar de otra manera cómo conceptualizamos el proceso salud enferme- dad y su articulación con el proceso social. En términos muy generales el proceso salud enfermedad está determinado por el modo como el hombre se apropia de la naturaleza en un momento dado; apropiación que se realiza por medio del proceso de trabajo basado en determinado desarrollo de las fuerzas productivas y relaciones sociales de producción. Las categorías sociales, que permiten desarrollar esta proposición general y profundizar y enriquecer la comprensión de la problemática de la esencia del proceso salud enfermedad y su determinación son la clase social tal como lo propone Breilh.

En la introducción de este trabajo se señala la necesidad de avanzar de una posición de crítica a la explicación biologista de la enfermedad hacia la construcción de una interpretación distinta del proceso salud enfermedad que teniendo como eje su carácter social puede impulsar la generación de un nuevo conocimiento respecto a éste.

La importancia de eso no sólo reside en que puede añadir algunos elementos novedosos, sino porque ofrece la posibilidad de abordar toda la problemática de salud desde un ángulo distinto, ya que la aborda como fenómeno colectivo y como hecho social.

Este enfoque tiene implicaciones profundas para la práctica, ya que la medicina hospitalaria poco tiene que ver con el proceso salud enfermedad en la sociedad. Una nueva práctica, sin embargo, no depende sólo de una interpretación del proceso salud enfermedad sino de que descansa sobre bases sociales que la puedan impulsar y sostener.

14.- QUE ES LA ESTRUCTURA DE DETERMINACION DEL PROCESO S-E COMO PROCESO SOCIAL?

Análisis de la categoría determinación social como herramienta de ruptura respecto al objeto, sujeto y praxis de la epidemiología lineal y funcionalista. Explicación de la epidemiología como ciencia critica frente a la incompatibilidad del sistema de acumulación de capital, su modelo de civilización y de relación con la naturaleza, respecto a la construcción de modos de vivir sustentables, soberanos, solidarios, saludables y bioseguros.

El objeto de este análisis es la determinación social de la salud. Es la inquietud ético-política de aportar a la defensa del pensamiento crítico de la salud colectiva latinoamericana, y de la epidemiología específicamente, en momentos de remozamiento y penetración de un espíritu tecnocrático. (Breilh)

15.- CUALES SON LAS CATEGORIAS USADAS PARA ANALIZARLAS?

La determinación social de la salud es una de las tres categorías centrales de nuestra propuesta para una epidemiología crítica, Junto con las categorías reproducción social y metabolismo sociedad- naturaleza.

16.- COMO SE TRADUCEN LOS PROCESOS SOCIO-HISTORICOS EN PROCESOS BIOLOGICOS TRANSFORMADOS?

El conocimiento epidemiológico, más allá de sus proyecciones técnicas especiales, y como toda otra disciplina científica, hace parte del poder simbólico, que es el poder de constituir, “…de enunciar, de hacer ver y hacer creer, de confirmar o de transformar la visión del mundo, y de este modo la acción sobre el mundo…un poder casi mágico que permite obtener el equivalente de aquello que es obtenido por la fuerza” ”(Bourdieu 1998b).5   En efecto, un poder en el caso de la epidemiología tan importante, que ha logrado hasta cambiar el curso de la historia como sucedió con la campaña de fiebre amarilla de la Fundación Rockefeller y su impacto para el giro de la Revolución Mexicana frente a la presencia de la petrolera Standard Oil (Solórzano 1997). 

Aportes del autor: La necesidad de avanzar de una posición de crítica a la explicación biologista de la enfermedad hacia la construcción de una interpretación distinta del proceso salud enfermedad que teniendo como eje su carácter social puede impulsar la generación de un nuevo conocimiento respecto a éste.

¿por qué tiene carácter social el proceso salud enfermedad, si está definido por los procesos biológicos del grupo? por dos razones: Por una parte, el proceso salud enfermedad del grupo adquiere historicidad porque está socialmente determinado. Para explicarlo no bastan los hechos biológicos sino es necesario aclarar cómo está articulado en el proceso social. Pero el carácter social del proceso salud enfermedad no se agota en su determinación social, ya que el proceso biológico humano mismo es social. Es social en la medida que no es posible fijar la normalidad biológica del hombre al margen del momento histórico

Mapa conceptual: paradigma dominante de la enfermedad que la conceptualiza como un fenómeno biológico individual.

El concepto médico clínico que entiende la enfermedad como un proceso biológico del individuo, y el segundo el concepto ecológico, que ve a la enfermedad como el resultado del desequilibrio en la interacción entre el huésped y su ambiente.

El proceso salud enfermedad está determinado por el modo como el hombre se apropia de la naturaleza en un momento dado

Novedad científica: este modo de abordar el estudio del proceso salud enfermedad permite describir las condiciones de salud de un grupo articulada con las condiciones sociales de éste. Es de por sí un avance ya que tiene implicaciones directas para la práctica sanitaria dado que visualiza la problemática en forma distinta que cuando se lo hace con una descripción biologista de las condiciones de salud.

Critica a la lectura: El cuestionamiento del paradigma médico biologista se encuentra en la dificultad de generar un nuevo conocimiento, que permita la comprensión de los principales problemas de salud que hoy aquejan a los países industrializados, eso es, los padecimientos cardiovasculares y los tumores malignos. Se deriva, además, de una crisis de la práctica médica ya que parece claro, especialmente desde el horizonte latinoamericano, que la medicina clínica no ofrece solución satisfactoria al mejoramiento de las condiciones de salud de la colectividad, hecho que se demuestra en el estancamiento de éstas en grandes grupos o su franco deterioro en otros.

Propuestas del autor: Con el objeto así definido, qué tipo de conocimiento se puede generar? Nos parece claro, que es una conceptualización que permite entender la enfermedad justo como proceso biológico, y en cuanto tal tiene validez. Si la finalidad es investigar el carácter social de la enfermedad, sin embargo, la enfermedad así definida no nos permite ahondar, porque el proceso biológico estudiado en el individuo no revela de inmediato lo social. Hay necesidad, entonces, de ir más allá del objeto directo de la medicina clínica y de la epidemiología y construir un objeto que nos permite el estudio empírico del problema, que nos hemos planteado investigar.

La importancia de eso no sólo reside en que puede añadir algunos elementos novedosos, sino porque ofrece la posibilidad de abordar toda la problemática de salud desde un ángulo distinto, ya que la aborda como fenómeno colectivo y como hecho social.

Resumén Doctorante Mayra López